陈茂盛医生的科普号

IgA肾病是全球比较常见的原发性肾小球疾病，成年人的发病率每年2.5/10万人，亚洲人发病率更高，大概有20~40%的IgA肾病在确诊后的10~20年内进展到尿毒症阶段。由于IgA肾病的临床表现不一，并且有一定的隐蔽性，所以一定要提高警惕，早发现、科学治疗，防止向更坏地步发展。IgA肾病的发病机制尚不明晰，目前广为接受的有多重打击学说，感染压力、肠-肾轴、淋巴细胞失调、补体活化等学说，也可能有几种机制都有参与其中。近年来“肠-肾轴”学说得到重视，肠道粘膜系统在IgA肾病发病中起到关键作用，肠道菌群可能通过影响粘膜免疫进而影响糖基化IgA形成，最终导致肾病发生。由此可见，人体是一个系统工程，看似很远的脏器，发病时就有协同作用，也从侧面印证了中医的整体观是非常科学的。肾穿刺病理是明确诊断IgA肾病的必须手段，还能对病理严重程度做进一步的分级。IgA肾病的病理分级也有个逐步完善的过程，过去大家比较熟悉的Lee氏分级、Hass分级、WHO分级等，每个分级都有局限性，还必须结合临床表现，进行综合研判。2009年，国际肾脏病协会及肾脏病理协会提出了牛津分型，即MEST评分系统，经多方验证，证明了其科学性和普适性，为广大临床工作者所接受。近年来，又对该评价系统做了完善，成为MESTC系统，增加新月体这一病理形态的重视。针对IgA肾病的病情进展情况，科学家又开发了IgA肾病的风险预测工具，有国际性的、也有国内的相关工具，输入相关参数，能在一定程度上预测该病的发展形势，供临床参考。IgA肾病的治疗也是经历了不同的发展阶段，和各种不同的治疗方案。目前IgA肾病仍处于支持治疗范畴，尚无特异性治疗方法。预防感染、控制血压、应用ACEI或ARB（临床所谓普利类药物、沙坦类药物）是该病的基础治疗，同时还要注意作息规律、控制盐的摄入、控制体重等。激素和免疫抑制剂的应用。对于经过基础治疗，蛋白尿、血尿、肾功能仍然控制不佳的患者，结合病理情况，可以单独使用激素治疗，或激素加免疫抑制剂治疗，假如新月体比较多，还可能需要激素冲击治疗。吗替麦考酚酯对亚洲人群IgA肾病治疗效果还是比较明确的，在国内应用比较普遍，一般认为搭配小剂量激素治疗效果更佳。关于羟氯喹。羟氯喹是一种免疫调剂节剂，具有抗炎作用，常用于治疗疟疾、红斑狼疮、类风湿关节炎等疾病。目前已经尝试将羟氯喹用于IgA肾病的治疗，小样本的临床对照研究显示，该药对于降低蛋白尿有作用，并且患者耐受度良好，没有发现严重副作用，但对于是否具有长期肾脏功能保护作用还有待进一步研究。随着对IgA肾病发病机制研究的进一步深入，补体系统活化被认为是该病的发病机制之一，目前以补体系统为靶目标的生物制剂已用于IgA肾病的治疗。比如依库珠单抗，针对的是C5单克隆抗体，小样本研究揭示了该药的降低尿蛋白作用，但仍需要更多临床研究进行研究。另外，新型布地奈德靶向释放药，在远端回肠靶向定位给药治疗IgA肾病，目前处于临床研究阶段，初步证明其具有降低蛋白尿作用，继而降低进展到尿毒症的风险。中西医结合治疗IgA肾病，是颇具中国特色的治疗方案。中医认为，该病总的病机有虚实两方面，本虚以脾肾为主，其中又有气虚、阳虚、气阴亏虚等不同机制；标实方面，涉及到水湿、痰浊、瘀血等不同病理产物，临床应该根据辩证论治方能取得预期效果。当然临床上也有一些中成药可以选用，最好使用前咨询专业医生，有针对性的选用。总之，IgA肾病因其复杂的发病机制，目前尚缺乏特异性的治疗，但随着对其深入研究，新的治疗方法不断涌现，相信临床治疗效果会越来越好。

肾结石是肾科医生经常碰到的疾病，也是健康体检经常发现的肾脏疾病，有的患者表现为剧烈的腰痛、腹痛，伴有尿急等，更多的患者没有症状，是体检发现的。肾结石是如何得的呢，是否有预防的办法呢？今天我们一起聊聊肾结石的前世今生，知此知彼，百战不殆。肾结石的形成经历了尿液过饱和，晶体成核、生长、 聚集、滞留等一系列复杂的病理生理过程，根据成分可将其分为草酸钙结石、磷酸钙结石、尿酸结石、磷酸镁铵结 石、胱氨酸结石等 。肾结石的形成与饮食、代谢紊乱、 遗传因素、环境、基础疾病等都存在重要关联。因此，肾 结石已逐渐被认定为一种慢性代谢性疾病。饮食因素饮食结构和生活方式的变化被认为在泌尿系统结石患 病率升高中起到重要作用，不良饮食习惯可直接导致机 体出现代谢紊乱，如高钙尿症、高草酸尿症、低枸橼酸 尿症、高尿酸尿症等。饮食因素中较常见的是液体摄入 不足，导致尿液中的草酸钙、磷酸钙、尿酸等物质过饱 和易于析出，晶核形成并不断增长，最终形成结石 。而导致液体摄入不足的因 素主要包括工作性质所致饮水不便、外出旅行、忘记饮 水、无口渴感等。近年来全球气候变暖、环境温度上升， 导致体液丢失增加，也进一步提高了肾结石发生风险。其次，过多动物蛋白摄入可增加尿钙、草酸盐、尿酸 盐的排泄，也是含钙结石和尿酸结石形成的重要危险因 素。发现动物蛋白和非乳制品类动物蛋白摄入较多者患 肾结石风险均较高，而植物蛋白摄入比例相对较高者患肾 结石风险较低。此外，膳食钙摄入不足可能增加肠道对草酸的吸收， 使得尿草酸排泄增加，草酸钙结石发生风险升高。补充足够的膳食钙，同时进行低钠、低动物 蛋白饮食有利于预防肾结石发生。此外，高糖饮食、补充过多维生素 C 等都会增加肾结石发生风险。其他因素遗传性疾病如原发性高草酸尿症、胱氨酸尿症、登特 病等都可导致肾结石发生 ；患者往往于幼年起病，病情复杂且难以治疗，常会引发一系列严重并发症，影响预期 寿命。性别差异在肾结石患病率的表现上也较为显著，男 性较女性更易患病，女性患者以磷酸镁铵和磷酸钙结石为主要类型，而尿酸结石多出现于男性及老年患者。微生物与肾结石形成也存在一定关联。当存在产脲酶 细菌（如奇异变形杆菌等）所致尿路感染时，常易形成 磷酸镁铵结石。肾结石的诊断肾结石的诊断主要依靠影像学、相关代谢检查以及结 石成分分析。通过超声、CT 等影像学手段可以直接判断 有无肾结石形成，并可观察肾结石的大小、数量、形成部 位以及有无梗阻等并发症；而代谢检查则为了进一步分析 肾结石形成的具体病因，以便采取相应的治疗措施。对于肾结石标本易于获取的患者，如进行肾结石手术或有自发排石者，可对标本进行成分分析。肾结石的治疗肾结石的治疗是个非常复杂的过程，应该有专业医生根据结石的大小、部位、是否有并发症等情况制定不同的治疗方案。今天我们只是简单谈谈其中的一些基本常识，供大家参考。1.多饮水、多排尿每天饮水量应该在3000ml以上，每日保持尿量在2500ml以上，尤其是在高温环境工作，更应该增加饮水量。最好饮用碱性水，比如苏打水，或枸橼酸氢钾钠颗粒（友来特）泡水饮用，为多个国内外泌尿系结石治疗指南所推荐。2.饮食结构调整多食用植物蛋白食物；多食用富含钙的饮食，比如牛奶。低盐、低糖饮食，避免过多维生素C的食品。避免过多饮用浓茶、咖啡，里面含草酸过多，是结石的诱发因素之一。3.就医建议：一般单纯的肾脏小结石，或肾结晶，建议肾内科就诊，评估整体代谢状况，保守治疗。比较大的肾结石（大于10mm），或疼痛比较剧烈者，或者有较多并发症者，及时泌尿外科就诊。

IgA肾病为一病理诊断，临床上主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有不同程度的高血压和肾脏功能受损，是导致尿毒症的常见原发性肾小球疾病之一。在我国，IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病，占肾活检患者的30~40%。IgA肾病估计人群发病率为25~50人/10万人口。IgA肾病的自然病程差异很大，部分临床和病理表现较轻的患者可有临床缓解，但目前多数研究认为IgA肾病并非一良性病变。各国IgA肾病10年肾病生存率报告有明显差异，但关于平均而言，23%的IgA肾病可临床缓解，20%的患者10年后进展至终末期肾衰竭，30%于20年后出现终末期肾衰，而另外30%表现为不同程度的肾功能下降。目前对IgA肾病的治疗主要包括ACEI/ARB类药物、激素、细胞毒药物、抗血小板凝聚、以及新型免疫抑剂的应用，但远期疗效不佳，并不能完全阻止病情进展，甚至会发展到尿毒症。中医药参与治疗IgA肾病，对于改善IgA肾病的病程及预后显示出一定的优势；结合现代医学对IgA肾病的认识，借助循证医学研究模式进行研究，将进一步提高IgA肾病的临床疗效，减少尿毒症的发生。

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